來源：中日友善醫院骨科
作者：張啟棟
全髖關節置換術具有優異的疼痛緩解、良好的功能恢復和滿意的長期追蹤結果等優點，常用於治療各種晚期髖關節疾病。在全髖關節置換中，股骨近端解剖形態對手術重建有重要影響，股骨側畸形是髖關節置換中難題之一。
良好的全髖關節置換
一、股骨近端畸形成因
導致股骨近端畸形的原因主要有原髮型和繼髮型兩大類。原髮型多為發育異常所致，如DDH；繼髮型包括感染或代謝性骨病變、既往股骨近端手術、骨折畸形癒合等。
不同的股骨近端畸形
股骨近端畸形的處理是初次全髖關節置換的困難之一，在處理時常面臨以下挑戰：①費時、費力、費腦子；②手術複雜，併發症高；③需要特殊假體；④多種畸形同時矯正有挑戰；⑤若是需要截骨，可能有截骨重建困難、骨折癒合難；⑥解剖形態異常影響判斷，股骨近端開口容易出現位置錯誤，導致股骨穿孔、骨折，或假體柄非中心安置；⑦臀中肌張力不易調整；⑧併發症多，如術後髖臼撞擊、關節不穩定、反覆脫位、長期鬆動等。
股骨近端畸形全髖關節置換術後股骨柄假體併發症
股骨近端畸形全髖關節置換術中併發症致骨折
二、股骨近端畸形的分型---Berry分型
股骨近端畸形的分型方法較多，Berry分型最常用，其核心要素為畸形位置和畸形類型。
畸形位置：大粗隆、股骨頸、幹骺端、股骨幹
畸形類型：成角畸形、旋轉畸形、橫行畸形、髓腔異常
冠狀位：內翻、外翻
矢狀位：前傾改變
軸位：旋轉、長短
髓腔：變形、實變
股骨近端畸形軟組織攣縮、復位困難致大轉子骨折
股骨近端畸形多樣，很少病例與分型完全一致。
在股骨近端畸形評估中，軟組織問題容易忽視，尤其是感染、畸形及手術等造成的軟組織攣縮、疤痕黏連、僵硬等問題。
Ⅰ 、大粗隆畸形
（1）懸突型：懸突型是指大粗隆因過度增生或移位，偏向內側或前後方，一方面阻擋了股骨近端髓腔開口處，另一方面髖關節內外旋時大粗隆邊緣會與髖臼發生撞擊。此類型的畸形，術中應根據股骨髓腔延長線去除大粗隆多餘骨質，開口盡量偏外，避免假體內翻位放置；同時注意去除大粗隆前後方骨贅，避免骨性撞擊導致的不穩定。
根據股骨髓腔延長線確定髓腔開口
（2）高騎跨型：指大粗隆高聳，髖關節活動時容易造成大粗隆尖與髖臼邊緣的撞擊。術中需要反覆測試，調整好肢體長度和股骨偏心距。如果在肢體等長情況下，撞擊仍無法避免，需要考慮大粗隆滑移截骨。
大粗隆高聳，容易造成大粗隆尖與髖臼邊緣的撞擊
Ⅱ 、股骨頸畸形- - -髖內外翻， o f f s e t異常
（1）頸幹角偏小（<120°）－髖內翻
髖內翻，頸幹角小，偏心距較大，選擇high-Offset假體，以維持外展肌張力。
髖內翻
（2）頸幹角過大（>140°）－髖外翻
髖外翻多見於DDH，難度在於股骨距內側皮質阻擋假體完全坐入髓腔，強行打擊造成股骨距骨折。
髖外翻
Ⅲ 、幹骺端畸形
幹骺端畸形涉及幹骺端硬化、大量骨贅、骨質疏鬆、髓腔寬大等問題。
轉子間骨折畸形癒合後常導致幹骺端畸形，在幹骺端遺留大量硬化骨或髓腔成角，術中需在確認髓腔開口位置後，首選用小骨刀或高速磨鑽去除硬化骨，打通髓腔。
幹骺端畸形也會造成髓腔增寬，骨量減少，骨質疏鬆，無法為近端壓配固定型的假體提供良好穩定。宜選用全微孔塗層遠端固定假體。
左圖，雙側髖關節DDH內翻截骨術後，右側股骨髓腔殘留斷裂的鑽頭，螺絲也有斷裂。右圖，分期手術，取出斷裂螺絲及鑽頭，使用骨水泥柄重建股骨側
Ⅳ 、股骨幹畸形
（1）前傾異常增大
處理股骨前傾角異常增大，要注意髖臼側假體安放的角度，也可以先股骨側操作，根據聯合前傾角及各向穩定性再做髖臼前傾，以達最佳穩定。
股骨前傾角大，使用可調整前傾角的Wagner生物柄
（2）髓腔狹小
需準備細長股骨柄與狹窄髓腔相符。
髓腔狹小，選擇狹小的股骨柄重建
（3）股骨成角畸形
①股骨成角畸形程度輕，且遠離假體放置位置：可選擇近端固定短柄假體或小號骨水泥型假體。
②股骨成角畸形嚴重且靠近假體放置位置：行截骨矯正，以獲得良好的對線。
股骨轉子下短縮截骨
三、手術策略及處理
手術的核心思想：恢復旋轉中心、恢復下肢長度、恢復肌肉張力。
髖關節生物力學中，外展肌作用力特別重要。故外展肌止點位置－大粗隆是手術中需要調整的位置。
股骨假體扭力會在健側肢體離地或著地（如上下樓梯）時達到最大，故生物型假體早期失敗在股骨側常見，而非髖臼側。
恢復旋轉中心及Offset
1 、術前設計
隨著醫學技術及智慧骨科的發展，術前設計逐步實現從二維到三維、再到機器人輔助技術的演變，為股骨近端畸形的治療提供了新思路。
①術前CT，測量前傾角。
②雙下肢全長X線，精確測量肢體不等長的程度。單側DDH高脫位，看似狹窄、縮短，但絕對長度可能較對側長。
③特殊假體的準備：小號假體、細直柄假體、組配假體、短柄假體
④截骨準備：cable。
⑤機器人、AI-HIP能使術前計畫更精準。
AI-HIP術前計劃，假體選擇高偏柄
2 、假體選擇
①保留畸形：表面髖關節置換、短柄假體。
②讓骨骼適應假體：股骨截骨。
③讓假體適應畸形：組配式假體
④hybrid、水泥柄。
不同的假體選擇
3 、術中處理
①良好手術顯露與軟組織鬆解：充分的軟組織鬆解、徹底清除緊張的瘢痕及關節囊；注意手術陳舊疤痕及切口設計。
②內固定的取出：良好術野，齊全工具。
③近端的重建：矯正性截骨，短縮截骨。
徹底去除骨贅，做好良好手術顯露
矯正性截骨的要求是：
①在畸形最嚴重的部位矯正對線不良；
②最大限度保留骨質；
③截骨部位牢固固定；
④使用長柄假體跨越截骨端。
股骨截骨的不同方法：
股骨近端截骨重建－截骨方式：橫形、斜形、階梯式及雙V形截骨
優點：不改變股骨近端的解剖，保持臀中肌附麗點完整，截骨後能矯正股骨的前傾角，是較理想的股骨縮短方法。
缺點：①骨折：預防性在截骨兩端捆鋼絲；②截骨端不穩定，術後骨折不癒合：使用足夠長的遠端固定型非骨水泥型假體或組配型假體，假體長度足夠，避免型號過小，必要時使用骨板加強固定；③失血多、時間長。
股骨近端截骨
股骨近端階梯式截骨
四、總結
在全髖關節置換中，股骨近端畸形處理的核心思想是恢復生物力學。由於畸形多樣性，手術規劃時要依據不同的畸形情況，合理選擇手術策略和內植物。術中操作要注意良好手術視野顯露、有效的工具和正確的操作，合理應用粗隆下短縮截骨、大粗隆滑移截骨、ETO等技術。另外，也要做好心理準備，與病人及家屬充分溝通好，失敗率較常規髖高，復健時間較長，但術後滿意度較高。
作者簡介
張啟棟
醫學博士，中日友善醫院骨科副主任醫師，副教授，北京協和醫學院及北京大學醫學部碩士生導師。美國哈佛大學醫學院附屬麻省總醫院資深訪問學者。
學術服務：中國骨科精英會關節外科學組委員，中國研究型醫院學會關節外科學組部分置換研究學組委員兼秘書，白求恩精神研究會矯形分會青年學組組長，北京醫學會骨科學分會中西醫結合學組委員，中華預防醫學會中西醫結合預防與保健分會委員，中國復健醫學會骨與關節復健專業委員會青少年工作委員會常務委員等。
科學研究成果：主持省會級課題5項，其中國家自然科學基金2項、首都衛生發展科研專案1項。以主要參與人參加省會級課題6項。第一作者或通訊作者發表論文50餘篇，獲專利6項。副主編《部分膝關節置換術（人民衛生出版社）》一部。參與編譯《牛津膝單髁關節置換術》《The Adult Knee---Knee Arthroplasty, Second Edition》《小關節假體在膝關節置換術中應用》《部分膝關節置換術》等專著8部。
聲明：此文內容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科線上觀點。
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