點亮世界: 半月板損傷是保守治療還是手術？

半月板位於膝關節股骨髁與脛骨髁之間, 呈新月形, 覆蓋約2、3關節軟骨面, 主要起緩衝壓力、吸收震盪和穩定膝關節的作用, 從而減少關節面軟骨在運動等活動時因受接觸應力衝擊造成損傷。

在運動傷害中，半月板損傷在各年齡層都可發生, 十分常見, 家長或患者常常為選擇何種治療方式所苦惱。「是不是一定要做手術?能不能保守治療?」, 「手術哪種方式好」等等。我們先來簡單介紹下半月板相關知識：

(一) 半月板的解剖結構

半月板是膝關節裡面的一對月牙形纖維軟骨, 位於脛骨平台內側和外側的關節面。其橫斷面呈三角形, 外厚內薄, 上面稍呈凹形, 以便與股骨髁相吻合, 下面為平的, 與脛骨平台相接。這樣的結構恰好使股骨髁在脛骨平台上形成一個較深的凹陷, 從而使球形的股骨髁與脛骨平台的穩定性增加。

半月板的前後端分別附著在脛骨平台中間部非關節面的部位, 在髁間棘前方和後方, 這個部位又可稱作半月板的前角和後角。半月板的功能主要包括傳遞負荷、吸收震盪、穩定關節、限制關節過度屈伸、潤滑和營養關節五個面向。

(二) 半月板損傷的原因

造成半月板損傷的原因可大致分成兩類:一類是外傷造成的, 當膝關節處於半屈曲位時, 小腿外展外旋或內收內旋時, 兩塊半月板滑動不協調, 就會使半月板夾在股骨髁和脛骨平台之間, 受到急劇的研磨、捻轉而撕裂。

此外, 膝關節猛烈屈伸而超出正常範圍時, 半月板前、後角會受到過度擠壓, 也會造成損傷。另一類是由退化性改變造成的, 通常是由於常需半蹲位或蹲位工作, 長期重複膝關節屈曲、旋轉和伸直動作, 如負重登山、長跑、足球、籃球、羽毛球等活動,半月板多次被擠壓和研磨而導致的慢性勞損。

(三) 半月板損傷的臨床表現

半月板損傷後的常見臨床表現包括局限性疼痛、膝關節腫脹、彈響和絞鎖、股四頭肌萎縮、打軟腿以及在膝關節間隙或半月板部位有明確的壓痛。急性期時, 膝關節還會有積水, 關節屈伸活動嚴重障礙。急性期過後, 腫脹和積液可自行消退, 但活動時關節仍有疼痛, 尤以上下樓、上下坡、下蹲起立、跑、跳等動作時疼痛更明顯。麥氏試驗、強力過伸或過屈試驗、研磨試驗、側壓試驗均呈陽性。

（四）損傷後是保守治療還是手術治療？

磁振造影提示為Ⅰ度或Ⅱ度損傷是退化性變, 不需特殊處理。急性期損傷為小的(<5毫米) 、穩定的邊緣縱形撕裂, 並且沒有典型的彈響、交鎖症狀, 僅存在膝關節疼痛不適感的情況, 可進行保守治療。

對於年齡>55歲的患者, 其半月板損傷多為退化性, 多伴發關節軟骨磨損, 因此不是單純的半月板損傷。關節鏡損傷清理效果不佳, 醫生對老年人選擇手術很慎重, 手術對已有的關節軟骨損傷幫助不大。治療主要是外用藥物, 口服止痛藥,支架, 改變運動方式, 另外選擇適當的復健練習也很關鍵。

保守治療急性半月板損傷一般至少需要3個月才能完全癒合。第一個月的保養是關鍵, 尤其是傷後的煞車要嚴格執行(慢性損傷無需嚴格煞車) 。一般來說, 保守治療除了盡量減少膝關節的負重, 別用受傷的腿用力著地外, 還需佩戴支架或石膏固定4～6週。停止煞車後, 加強膝關節活動及肌力運動。傷後6週, 經再次檢查如果沒有症狀體徵, 則可完全恢復行走。 3個月後, 可逐漸恢復體育運動。

由於14歲以前半月板中存在較多的大血管, 14歲以後75%的大血管從半月板體部消失, 僅在周圍有血管, 故許多學者認為14歲以下的半月板損傷也可以適當的選擇保守治療。

半月板損傷選擇保守治療或關節鏡手術治療最關鍵的是醫生首先要明確損傷的半月板是穩定的還是不穩定的, 這需要關節專科醫生細緻問詢病人病史, 準確的體格檢查, 結合影像學特別是核磁共振做出準確的評估。穩定的半月板損傷可進行適當的保守治療, 改變運動方式和適當的復健練習很重要。

如果經過保守治療, 1～2個月後效果不好, 症狀重且持續, 另外關節活動有彈響和交鎖建議儘早行關節鏡手術治療。

文章參考：

[1]施烜,佘宏靚.對半月板損傷危險因子的Meta分析[J].衛生職業教育,2014,32(08):121-124.

[2]蘇衛.半月板損傷保守還是手術－訪江蘇省中醫院骨傷科主任醫師、教授戴慶生[J].江蘇衛生保健,2019(03):6-7.