發燒是臨床最常見的症狀之一。發燒不是獨立的疾病，而是多種疾病共有的病理過程和臨床表現，也是疾病發生、發展的重要訊號。發燒患者的診斷問題是對臨床工作極大的挑戰。
在第8屆中國研究型醫院學會肝病(中西醫結合)專委會學術會議上，首都醫科大學附屬北京地壇醫院的王凌航教授分享了發燒伴五大綜合症鑑別診斷思路。肝膽相照平台/感染前沿特將精華整理成文，以颯讀者。
一、發燒及不明原因發燒的概述
引起發燒的疾病可分為感染性發燒和非感染性發燒。感染性發燒是指各種病原體(細菌、病毒、真菌、寄生蟲、立克次體、螺旋體等)導致的急性、慢性全身或局部感染。
非感染性發燒包括：
1.血液疾病：淋巴瘤、白血病、惡性組織細胞病變、噬血細胞症候群等；
2.變態反應及結締組織疾病：風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、結節性多動脈炎、成人Still症等；
5.神經源性發燒：腦出血、腦幹傷、自主神經功能失調；
6.其他：甲狀腺亢進、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風等。其中以腫瘤、結締組織疾病最為常見。
不明原因發燒(FUO)的分類分為：
1.經典型：至少3天醫院內病情的評估，3次看門診，或在門診經過一週的檢查而未確診；
2.院內型：住院至少24小時後發燒而入院前無明顯感染跡象的FUO，至少3天不能明確診斷者；
3.免疫缺陷型(粒缺)是指周邊血中性球數小於500/mm^3，體溫大於38.3℃超過3天以上；
4.HIV相關型：HIV感染的門診病人持續3週或住院的HIV感染病人持續3 天的反覆發燒。
在發燒診斷的過程中，對任何檢查方法都要明確其功能、可靠性、敏感性、特異性以及利弊等，在判斷結果時要考慮是否存在假陽性和假陰性，和臨床符合與否。
任何一項有意義的實驗室檢查結果可能因疾病的發展階段不同、類型特殊或因技術誤差、採樣不當、送檢不及時等出現假陽性或假陰性。要重視陰性檢查結果的意義，因為陰性結果對排除診斷有一定的意義。
對於不明原因發燒的診斷模式，應先考慮常見疾病的常見臨床表現，其次考慮常見疾病的少見臨床表現，再次考慮少見疾病的臨床常見表現，最後考慮少見疾病的臨床少見表現。
二、發熱伴隨症狀及綜合症
發燒伴隨症狀及綜合症包括五類：
●發燒伴隨呼吸道綜合症；
●發燒伴隨胃腸道綜合症；
●發熱伴隨皮疹綜合症；
●發燒伴中樞神經綜合症；
●發燒伴血小板減少綜合症。
感染性疾病是最經典的發炎性疾病，這種發炎是病原微生物引起。無論內源性或外源性致熱源，往往都來自某一或多個部位感染灶，無論是顯著的還是潛伏的。在明確發炎存在的前提下再進一步尋找感染的組織和器官。
仔細觀察熱程與伴隨症狀(熱程、伴隨症狀)，仔細追溯病史(疫區、牧區、旅遊史、冶遊史等)，不放過任何可疑徵兆(口腔、耳鼻喉、指趾末端、脊柱、肛門周圍等)；包括腫大淋巴結、胸腔、腹腔、關節腔、腦脊髓液等穿刺化驗，並行針對性的影像學檢查。
有些檢查需要多次重複，不能一兩次檢查結果陰性就放棄進一步檢查。在詢問病史和查體時，要帶有明確的目的性。
「我希望發現什麼? 可能有什麼線索會幫助我明確診斷?」任何一個疾病往往都有一定的原因，所以定位固然重要，定性卻是治療的根基。尤其對一系統性疾病尤為重要。
值得注意的是，入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏(醫生遺漏或忽視，病人遺忘、忽視，甚至隱瞞)。疾病的發展有其自身的時間規律，有些症狀、徵兆是逐步顯現出來的。
三、病原學檢查原則
病原學檢查十分重要，但是在臨床應用中我們一定需要做病原學檢查嗎?在疫情期間同質化患者集約化處置，輕症患者的經驗治療順應性良好或者缺乏病原學的金標準手段的情況下不一定需要。
如果有以下需求則需要進行病原學檢查：
1、重症患者病原學對預後的判斷；
2、特殊流行病學史對公共衛生的威脅；
3.經驗治療順應性不良的患者治療調整；
4.病原譜研究和院感防治的要求；
5.病原體變遷及抗藥性的持續監測需求。
在臨床上，送檢病原體的標本的選擇原則如下：
1.盡量在抗生素使用前採集檢體；
2、採集合格的標本，包括留取方法、量、容器、全程無菌操作、標籤、及時送檢等；
3.不可冷藏、需要立即處理的檢體包括腦脊髓液、胸腹水、生殖道及眼部、外耳道分泌物；
4、標本保存及運送要符合生物安全要求；
5.發熱採集血液標本培養，建議在左右手臂同時採集兩份標本，避免使用周邊或靜脈導管，以免血液標本污染。血液培養的最佳時機是發燒前的畏寒、畏寒；
6.痰液檢體培養前需檢查白血球及上皮細胞數。合格標本：鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野，多形核白血球>25個/低倍視野，或兩者比例<1:2.5。鱗狀上皮細胞>25個/低倍視野為不合格檢體；
7.如需要定量培養，需在申請表上註明。定量培養有助於判斷是否有標本污染。
如有機械通氣者，氣管分泌物定量培養10^5CFU/mI有意義；如果採用保護性刷檢或灌洗，定量培養10^3 CFU/ml有意義。
四、發燒伴隨呼吸道綜合症
發燒伴隨呼吸道綜合症是一種較常見且複雜的情況。要關注細菌性肺炎和病毒性肺炎的鑑別診斷（表1）。
肺炎的宿主易感因素包括：
1.年齡較大(65歲的人群中肺炎發生率顯著升高)；
2、慢性肺病和/或其他影響氣道清除的疾病史；
3.胃內容物大量誤嚥及/或上氣道分泌物微量誤吸風險增加的情況；
4、降低免疫功能的情況；
5、代謝障礙；
6、生活方式因素和環境暴露；
7.進行呼吸道操作(如插管或支氣管鏡操作)；
8.病毒性呼吸道感染，特別是流感和新冠病毒感染；
9.如果同時存在多個危險因子(如吸菸、充血性心臟衰竭和COPD )，風險會累積，稱為危險因子疊加。
軍團菌肺炎在臨床和影像學上的表現與其他類型的肺炎相似，主要症狀包括發燒、咳嗽和呼吸急促。通常在接觸被污染的水或土壤後2-10日出現症狀。發燒和疲倦常先於咳嗽出現。
身體檢查可見囉音和/或實變的其他徵象。影像學檢查表現多樣且不具特異性，但最常見的是單葉斑狀浸潤影，可發展為實變。基於一些特徵可高度懷疑軍團病，包括胃腸道症狀(如噁心、嘔吐和腹瀉)、低鈉血症、肝轉氨酶升高、 C反應蛋白水平超過100mg/L、β-內酰胺類單藥治療對肺炎無效等。表2總結了肺炎時間-空間-流行病學變化及病原譜的變化。
表2 肺炎病原譜變遷
生物恐怖戰病原體包括：
1.吸入性炭疽：是此病最致命的形式。暴露後潛伏期為1-6日。典型的胸部X光結果為縱膈增寬伴隨胸腔積水；
2、肺鼠疫：症狀在暴露後2-3日發作。最常見的胸部X光結果為雙側肺浸潤，常伴隨胸腔積水；
3.兔熱病：比吸入性炭疽或鼠疫的潛伏期更長。典型的胸部X光結果為雙側肺浸潤伴隨肺門淋巴結腫大。
病毒或細菌在呼吸道黏膜上發生感染或定植常誘發慢性肺部疾病發作。在大多數病例中，感染僅限於黏膜，但也可能併發肺炎。發燒體溫較高、胸部聽診聞及附加呼吸音(如局部囉音/乾濕囉音)以及氧合受損提示肺炎，一般表示需要進行胸部影像學檢查。
肺部感染鑑別診斷主要包括：
1.慢性阻塞性肺病急性惡化：慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)定義為COPD症狀急性加重，超過了日常變化的程度，特徵通常為呼吸困難、痰量/黏度和/或痰膿性增加。
2.氣喘急性發作：咳嗽（常在夜間加重）、哮鳴和呼吸急促是氣喘發作的特徵性症狀。與AECOPD不同，較少見感染性誘發因子。
3.支氣管擴張症急性惡化：咳嗽、咳痰和呼吸急促加重也是支氣管擴張症急性惡化的特徵。
身體檢查也可能發現局部濕囉音。可與CAP相鑑別的特徵包括已知的支氣管擴張症病史、慢性基線呼吸系統症狀和/或胸部影像學提示氣道增厚。
流感檢測方法主要包括快速流感診斷測試（RIDTs）、免疫螢光檢測、快速分子檢測、RT-PCR檢測、血清抗體檢測。
推薦意見為：
1.住院病人首選RT-PCR ；
2.住院免疫功能低下者，或需要臨床決策的免疫功能正常者，建議使用多重PCR在內的包括流感病毒在內的檢測來確定病原和病原譜；
3.住院病人不建議免疫螢光法和RIDTs；
4.不建議臨床常規雙份血清進行診新；
5.門診患者，快速分子檢測優於RIDTs。
五、發燒伴隨胃腸道綜合症
腹瀉的病理生理機轉分為：
1.滲透性腹瀉：禁食後腹瀉停止或明顯減輕，服食不能吸收的溶質(硫酸鎂、聚乙二醇、甘露醇、乳果糖)或小腸對醣類吸收不良(如雙醣酶缺乏)所導致；
2.分泌性腹瀉：促分泌物如細菌性腸毒素(霍亂弧菌、大腸桿菌、沙門氏菌)；內源性促分泌物(勝肽、胺和前列腺素等)；致瀉物質(膽酸、脂肪酸、瀉藥等)所致；
3.發炎性腹瀉：腸粘膜的完整性因發炎、潰瘍等病灶受到破壞，造成大量滲出引起的腹瀉；
4.動力性腹瀉：多數腹瀉是多種因素和機制共同作用下發生的。
急性腹瀉的病因包括：
1.細菌感染：服用被細菌污染的食物或飲料後，罹患腸炎或細菌性痢疾；
2、病毒感染：經由食物或其他途徑感染病毒後易引起病毒性腹瀉，如感染輪狀病毒、諾羅病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒等；
3.食物中毒：進食被細菌及其毒素污染的食物，或攝食未煮熟的扁豆等引起的急性中毒性疾病。變質食品、污染水源為主要傳染源，不潔手、餐具及帶菌蒼蠅為主要傳播途徑；
4.生冷飲食：生冷食品，尤其冰過的啤酒，會嚴重傷害腸胃，引發腹瀉；
5.著涼：夏季炎熱空調導致腹部受涼，致使腸蠕動加快導致腹瀉。
慢性腹瀉的病因包括：
1、全身性疾病：
①糖尿病腹瀉與胃腸道自主神經病變有關；
②甲狀腺亢進因腸道蠕動快，消化吸收不良而出現大便頻繁甚至腹瀉，大便一般呈糊狀，含較多未消化食物；
③慢性腎功能不全（尿毒症）；
④自體免疫疾病例如係統性紅斑狼瘡、硬皮症等。
2、肝、膽、胰臟疾病：
③膽囊切除術後。
3、胃腸道疾病：
①胃腸道腫瘤；
②發炎性腸道疾病；
③功能性腸躁症、功能性腹瀉；
⑤藥源性多種藥物或藥物間交互作用可引發慢性腹瀉。
腹瀉的鑑別診斷主要依據排便情形及腹痛與腹側情形。排便規律為半夜或清晨為便意擾醒者多屬器質性疾病，而腸道易激綜合症多在起床排便之後，於早餐後又排便1-2次。
腹瀉與便秘交替常見於腸結核、腸躁症、糖尿病自主神經病變者。進食麥類食物加重者見於乳糜瀉，進食牛乳發生者見於乳糖不耐症。進某些食物誘發者見於變態反應性腹瀉。
糞便量的情況為真性分泌性腹瀉>小腸發炎性腹瀉和滲透性腹瀉>結腸發炎性腹瀉。腹痛輕微或缺如見於分泌性腹瀉，腹痛突出者以發炎性腹瀉多見。小腸病變的疼痛位於臍週或右下腹，左下腹痛見於結腸病變;直腸受累多有里急後重。腹側多見於腫瘤或發炎性疾病。
六、發燒伴中樞神經感染
EB病毒性腦膜炎通常有臨床上染性單核細胞增多症的臨床和實驗室特徵，單核細胞增多伴隨難以解釋的腦膜炎時，應該懷疑有EB病毒性腦膜炎。由腮腺炎病毒導致的無菌性腦膜炎可能伴隨腮腺腫脹伴隨或不伴隨急性耳聾症狀。
水痘帶狀皰疹病毒(VZV)引起的腦膜炎通常伴隨表皮水皰樣病變，一般除針對帶狀皰疹治療外，不需進行額外治療。腸道病毒性腦膜炎通常伴隨斑丘疹、非滲出性咽喉炎、腹瀉，且很少伴隨CSF低糖。藥物引起的無菌性腦膜炎可能查CSF中含有嗜酸性粒細胞和輕微/無發燒症狀。
七、發燒伴血小板減少綜合徵
2007年5月至2010年9月8日，河南省監測到發燒伴隨血小板減少病例557例，死亡18例(3.23%)。湖北、山東、安徽、遼寧、江蘇等省發現類似病例，病例主要分佈在以上省份的山區和丘陵地帶的農村，呈現高度散發。
國家CDC在這部分病患血液檢體中發現一種新型布尼亞病毒，在病患當地的婢蟲中也發現相同病毒。 2010年10月，中國CDC以發燒、血小板和白血球減少為主要臨床表現的疾病稱為發燒伴血小板減少症候群(Severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)，該病毒稱為發燒伴血小板減少症候群病毒(SFTSV)。
總而言之，呼吸道傳染病防治發展應該優化臨床醫師觀念，優化診斷體系建設，優化臨床選擇能力，優化品質控制體系，優化醫防結合概念。
專家介紹
王凌航教授
•首都醫科大學附屬北京地壇醫院，副院長，主任醫師
END
整理：肝膽相照平台/感染前沿審校：王凌航教授
*本文僅供醫療衛生專業人員為了解資訊使用，不代表本平台觀點。該等資訊不能以任何方式取代專業的醫療指導，也不應被視為診療建議。如該等資訊用於了解資訊以外的目的，平台及作者不承擔相關責任。
合胞病毒是嬰兒肺內感染的第一大原因！到底是什麼病毒？如何預防？
没有评论:
发表评论