點亮世界: 名醫經驗治療噎膈

【臨證要點】

1.噎膈之病，症狀表現與西醫的食道癌、賁門癌相似，但二者無法完全等同。因噎膈是根據症狀命名的，故噎膈的範圍廣，病機複雜，多兼有頑痰、瘀血、氣滯、熱鬱諸多因素，少有單一證型，應及早做相關檢查，明確疾病的性質，治療時應通權達變，彈性遣方用藥。而食道癌、賁門癌是根據局部病理命名的，臨床表現雖類似噎膈，但只是噎膈範疇中的一個西醫病名，故食道癌、賁門癌的範圍較窄，屬於惡性腫瘤，早期無轉移及嚴重併發症，應積極採用手術治療，並以中藥益氣扶正、化痰活血、解毒散結。食道-賁門失弛緩症則屬於功能性疾病，食道炎、賁門炎屬於發炎性疾病，這三種疾病性質不同，治療方法不同，預後轉歸也不同，應掌握病性，採用相應的治療方法，以提高臨床療效。

2. 祛邪應重痰瘀氣熱毒結。噎膈之病病機複雜，多兼有瘀血、頑痰、氣滯、熱鬱諸多因素，阻礙胃氣，單一證型出現的機會很少，所以在治療時應統籌兼顧。若久病瘀血在絡，化瘀用三棱、莪、桃仁、紅花，宜配合蟲類藥物搜絡祛邪，方中可加用全蠍、蜂房、蜈蚣、壁虎等，搜剔削堅，散結避惡解毒。若頑痰凝結，宜鹹味藥，可加用海藻、昆布、海蛤殼、瓦楞子等以化痰消積。若氣機阻滯，胸膈痞滿者，可加用枳實、厚實、柿蒂、刀豆子等開胸順氣，降逆和胃。若津傷熱結者，可加白花蛇舌草、山慈菇、半枝蓮、山豆根、白英等清熱解毒、胃降逆。

【預防調護】

要養成良好的飲食習慣，戒菸酒，避免進食燙食、吃飯太快、咀嚼不足及喜食酸菜和泡菜等。避免食用發霉的食物，注意飲水來源。加強營養，多食新鮮水果。避免經常性的情緒刺激，如憂思恚怒，以防氣血的鬱滯和痰濁的滋生，適當體育鍛煉，增強體質。

結合現代檢查手段，做到早期診斷、早期治療。及時治療食道慢性疾病，如食道炎、食道潰瘍等，防止癌症。加強護理，囑患者每餐進食後，可喝少量的溫開水或淡鹽水，以沖淡食道內積存的食物和黏液，預防食道黏膜損傷和水腫。飲食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食品，戒菸酒。做好心理照護工作，幫助病人克服悲觀、緊張、恐懼等不良情緒，關心幫助病人建立信心和勇氣，並積極配合治療。囑患者保持心情舒暢，病後適當鍛鍊身體，增強體質，有助於儘早康復。

【小結】

噎膈之病以吞嚥困難，甚則食而復出為主要表現。病因雖有多端，但主要責之於情誌內傷、酒食不節等因素，致使氣、痰、瘀結於食道，阻塞不通，故飲食難下，吞嚥阻塞。繼則鬱火傷陰，生化乏源，而成陰津枯槁之證，病情由實轉虛。終則陰損及陽，氣虛陽微，病情危篤。本病屬本虛標實，辨證時當分本虛與標實之別。初期屬實，症見痰氣交阻、瘀血內停、火鬱熱結，久則以本虛為主，見陰虧、氣虛、陽微。若病情只停留在噎的階段，其病輕，預後良好。若由噎致膈，其病重，預後皆為不良。在治療方面，應根據具體病情立法遣方，並注意精神調攝，保持樂觀情緒，少思靜養，避免不良刺激，禁食辛辣刺激之品等。

【名醫經驗】

當代治療噎膈的臨床經驗當以解鬱化痰、降逆養陰為主。清·吳靜峰在噎膈專著《醫學噎膈集成》中認為，噎膈強調肝鬱津虧氣逆，治療重在解鬱降逆養津，提出「首在解鬱，次在補水，三在引上焦之液以下行」。解鬱重在疏肝鬱，養津重在補脾陰、滋腎水，降逆氣重在救胃

陽、降衝氣上逆。書中記載了不少開噎驗方，如開噎啟閉膏（川木瓜、皂刺、千公貓兒眼草）。關於調攝，吳氏提出"節飲食以調臟腑，戒酒色以養精神，消煩惱則氣自平，謝事物則心不勞"，頗具現實意義。書中介紹的一些方法可以看成是飲食調養，如服竹瀝汁、藕汁、薑汁、梨汁、蘿蔔汁、甘蔗汁、白果汁、蜂蜜、牛羊乳等。

清·王旭高認為，由於七情鬱結或飲食不節，導致痰氣交阻於胸膈胃脘，氣機不利，是導致反胃或噎膈的關鍵病機。因此，化痰鎮逆是證治之策。就鎮逆化痰而言，鎮逆為標，化痰為本。脾胃為氣機升降樞紐，為生痰之源，因此噎膈病機多為本虛標實。脾胃氣虛，痰飲內生，遂致升降失司，氣逆以重墜之品降之，痰飲以溫藥和之，從長遠看治本尚需溫脾和胃，補益中氣。在選方用藥上王氏首選經方旋覆代赭湯化裁，並常合用理中湯、四七湯、二陳湯、丁香柿蒂湯等。王氏認為，胃腎陰虛、氣火上逆則會出現「咽喉不利，胸痛食噎」「心膈至咽，如火之焚」等症，因此，在治療上不惟採用苦降之法，也注重滋養胃陰。其擅長使用清潤之劑滋養胃陰，並清降肺氣，使金水相生，陰液得生而氣火自消。王氏認為，噎膈雖病位在中焦脾胃，然而關乎上、中、下三焦。在治療方面主張「化上焦之痰，運中焦之氣，益下焦之火，俾得三焦各司其權」。在藥物治療的同時，其必定反覆要求患者註重心理調節，"幸勿躁急""病關情志，非徒藥餌可瘳，宜自怡悅，庶幾可延"，表明治療噎膈應身心並重。

國醫大師李玉奇認為：「噎膈為病，病在上焦，氣多血少，重在利膈。」如症見嚥下噎感，食物透過食道感覺困難，用力方能嚥下，此為食道憩室；如嚥下緩慢，時覺胸痛，伴隨逆流，多為食道裂孔疝氣；如症見嚥下困難、噎感，食入即吐，多為食道癌；如進食不順，頻頻從口中吐出粘液，多為胃賁門癌。故辨證用藥首先應檢查胃鏡，以免誤診誤治延誤時機。經謂，三陽結謂之膈。小腸熱結則血脈燥，大腸熱結則便秘，膀胱熱結則津液枯。三陽既結，便秘不通，火迫上行，因而噎膈不下。李老雲：「初則養陰清肺，久則滋腎益脾，脾旺則心腎得交，脾健則氣生津潤。」故本病總的治則為潤燥生津，行氣化痰，方用五君湯（威靈

仙、昆布、枇杷葉、青皮、桃仁）加減，兼顧其氣滯、血瘀、火鬱、痰凝、食積之偏頗，靈活化裁。