臨床上，有不少人因為出現了胸痛、胸悶等疑似冠心病心絞痛的症狀，而到醫院做了冠脈CTA檢查。結果，並沒有發現特別明顯的冠心病跡象，卻在報告單上發現了「心肌橋」這幾個字樣。醫生分析，這裡的「心肌橋」可能正是導致胸痛、胸悶症狀的主要原因。
那麼，「心肌橋」為何會引起類似心絞痛的心肌缺血症狀呢？它是否與冠心病一樣對我們危害巨大？又需要不需要安裝支架來治療呢？
這篇文章就來集中回答一下有關"心肌橋"的這些關鍵問題；並告訴大家，應對"心肌橋"，關鍵取決於哪一項指標。
「心肌橋」 遠比大家想像的更多見！
很多人因為之前沒有怎麼聽過「心肌橋」這個概念，因此，容易本能地以為這是某種比較少見的疾病。但其實，「心肌橋」這個問題的實際發生機率遠比大家所以為的高很多。
一系列屍檢研究結果的分析發現，一般人群當中「心肌橋」的檢出率可以高達30%以上！而與此非常接近的一項數據則是，冠脈CTA對於「心肌橋」的平均檢出率在20%左右。
也就是說，平均每5個人去做冠狀動脈CTA檢查，其中就有1人可能檢出「心肌橋」。而假如對隨機的10例死亡族群進行屍檢，則有可能在至少3人身上發現「心肌橋」。
這裡，需要提醒大家注意一點。
雖然，冠狀動脈造影檢查是診斷冠心病的"黃金標準"，但是，冠狀動脈造影在發現"心肌橋"這個問題上卻敏感度不高。大多數的「心肌橋」其實沒辦法很好地在冠狀動脈造影當中被顯示出來，只有少數具有典型「擠牛奶現象」的「心肌橋」才能在冠狀動脈造影當中被發現。
相較而言，冠脈CTA對於「心肌橋」的診斷敏感度要明顯高於冠狀動脈造影。因此，經常會出現冠狀動脈CTA發現了"心肌橋"，但冠狀動脈造影卻沒有識別出這個問題的狀況。對此，大家不需要覺得奇怪。
一般而言，臨床上最常用於診斷「心肌橋接」的影像學技術也是冠狀動脈CTA，而並非冠狀動脈造影。
不是冠心病為何會引起胸悶、胸痛？
所謂"心肌橋"，其實是一種先天性的冠狀動脈解剖異常。
眾所周知，冠狀動脈是專門為心肌組織供血的幾個較為粗大的動脈血管。它們在正常情況下應該走行於心臟的外表面，也就是心外膜。這樣一來，就算心臟在不停地搏動，也不至於對這些重要血管內的血流造成明顯影響。
正常情況下，冠狀動脈應該走行於心肌組織的"表面"
然而，在發育和生長的過程當中，有部分冠狀動脈沒有完全走行於心臟的表面，而是「穿入」了心肌組織的內部。這就使得，在這段冠狀動脈的外側覆蓋了一層心肌組織。醫學上，這層「橫跨」冠狀動脈血管的心肌就叫做「心肌橋」。
「心肌橋」會隨著心臟的搏動不斷地收縮與舒張，當「心肌橋」收縮的時候會對其內所走行的這段冠狀動脈形成「擠壓」作用。而這種「擠壓」一旦造成冠狀動脈內的血流明顯減少、心肌組織出現了缺血與缺氧，那麼，就會引起類似心絞痛的胸悶、胸痛等心肌缺血症狀。
這也就是為何，「心肌橋」不是冠心病，卻能夠引起類似冠心病的臨床症狀。
依照「心肌橋」厚度的不同，它可以大致分為【表淺型】與【縱深型】兩種。
「表淺型心肌橋」對於冠狀動脈的壓迫相對較輕，一般不容易引起非常嚴重的心肌缺血，甚至很多時候不會有明顯的症狀。這也就解釋了，為何不少人雖然存在著「心肌橋」這個問題，但一生都沒有發現的原因。
而相對來說，「縱深型心肌橋」常造成的血管「壓迫」會更為嚴重，也更容易引起明顯的心肌缺血症狀。
左：正常冠狀動脈；中：縱深型"心肌橋"；右：表淺型"心肌橋"
總而言之，「心肌橋」雖然與冠心病心絞痛不是同一種疾病，但是，它們引起胸悶、胸痛等症狀的核心機制都是心肌缺血。當然了，並不是所有的「心肌橋」都會引起症狀，很多「表淺型心肌橋」可以一直都沒有症狀。
「心肌橋」 有何危害？
在最早的時候，「心肌橋」被認為是一種良性的變異，因此不需要幹預。
然而，更深入的醫學研究卻發現， 「心肌橋」不僅會引起心肌缺血的症狀，它同時還與動脈粥狀硬化的發生髮展有關，甚至可以引起急性心肌梗塞或猝死。
目前的研究認為，位於「心肌橋」近端的冠狀動脈血管往往特別容易出現動脈粥狀硬化斑塊，這可能與「心肌橋」兩端血管的血流動力學差異有關。
此外，一些血管活性物質在「心肌橋」兩端血管內的表現會增加，這些物質與血管平滑肌增生有關，也可能會促進動脈粥狀斑塊的形成。
總之，「心肌橋」的存在，往往會讓位於其兩端的冠狀動脈更容易形成動脈粥狀硬化斑塊。臨床上，同時存在著「心肌橋」與冠狀動脈粥狀硬化斑塊的大有人在！
位於"心肌橋"近端的冠狀動脈往往容易"長斑塊"
而除了容易合併動脈粥狀硬化以外，「心肌橋」還有可能直接誘發急性冠狀動脈綜合症。
比方說，「心肌橋」在收縮時所產生的機械應力可能造成其內部冠狀動脈的內皮損傷，引起血小板聚集、冠狀動脈痙攣，最終導致急性冠狀動脈症候群甚至心肌梗塞。
由此可見，面對「心肌橋」這個問題，我們並不能簡單地採取「不理不睬」的態度。尤其是那些「心肌橋」已經引起明顯心肌缺血症狀的患者，還是需要對此進行積極治療的！
應對「心肌橋」 關鍵控制好【心率】
有「心肌橋」的患者要想減輕甚至消除由「心肌橋」所引起的心肌缺血症狀，關鍵在於控制好【心率】。
因為，【心率慢】往往意味著心肌收縮力下降，「心肌橋」在收縮時對冠狀動脈所形成的「擠壓」會相應較輕；同時，【心率慢】還能延長心臟舒張期的充盈時間，這可以增加冠狀動脈內的血流灌注，進而改善心肌缺血症狀。
原則上，把靜止狀態下的【心率】給予控製到60次/分左右，是非常有利於「心肌橋」患者減輕症狀的。而控制【心率】的主要手段，則是使用藥物。
對此，2022版《冠狀動脈心肌橋診斷與治療的專家共識》有特別建議：對於有心肌缺血症狀的「心肌橋接」患者來說，美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等【β-受體阻斷劑】是第一線治療用藥。
而眾所周知， 【β-受體阻斷劑】這類藥物的主要特徵就是可以透過抑制人體交感神經系統興奮，從而減慢心率、降低心肌收縮力。
2022年版《冠狀動脈心肌橋診斷與治療的專家共識》
當然，臨床上有少數患者可能無法很好地耐受【β-受體阻斷劑】，例如有支氣管氣喘的患者。這類患者，2022年版《冠狀動脈心肌橋診斷與治療的專家共識》推薦使用地爾硫卓或維拉帕米等【非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑】 。這類藥物與【β-受體阻斷劑】類似，也可以讓心肌的收縮力下降並減慢心率。
2022年版《冠狀動脈心肌橋診斷與治療的專家共識》
假如當【β-受體阻斷劑】或【非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑】已經用到了最大劑量，但「心肌橋接」患者的心率仍不能降到較理想的範圍且心肌缺血症狀尚未明顯改善，則還可以考慮增加【伊伐布雷定】這種二線藥物。臨床上，【伊伐布雷定】是一類可專門用於減慢心率的藥物。
2022年版《冠狀動脈心肌橋診斷與治療的專家共識》
總之，最常用於治療「心肌橋」的這幾類一、二線用藥，主要的作用都是讓心率減慢、心肌收縮力減弱。其中，最容易被我們觀測並定量的指標就是【心率】。
從經驗來看，把靜止【心率】穩定維持在60次/分左右，可以明顯改善大多數「心肌橋」相關的心肌缺血症狀。當然了，有些患者可能在靜止【心率】降到70次/分左右時，「心肌橋」的症狀就消失了；但也有患者需要把靜止【心率】給降到55次/分甚至50次/分左右，才能消除「心肌橋」症狀。
有些治療並不需要
雖說，「心肌橋」的存在有時會對冠狀動脈形成「擠壓」效應，造成冠狀動脈的血液供應不足。但是，目前沒有醫學證據表明，在「心肌橋」所在的部位植入心臟支架可以改善這一問題。
因此，2022版《冠狀動脈心肌橋診斷與治療的專家共識》明確指出：不建議介入支架手術作為「心肌橋接」的常規治療手段。
2022年版《冠狀動脈心肌橋診斷與治療的專家共識》
此外，不合併動脈粥狀硬化的單純「心肌橋」患者一般不需要常規服用阿斯匹靈抗血小板；在血脂不高的情況下，也不用專門吃他汀；更不要靠服用硝酸甘油來緩解胸悶、胸痛症狀，因為，這樣做有時候可能適得其反。
而只有那些合併冠狀動脈粥樣硬化的「心肌橋」患者，才需要根據動脈粥狀硬化的嚴重程度來決定是否需要服用阿斯匹靈、他汀以及硝酸甘油。
當然，假如單純依靠藥物就是無法有效改善「心肌橋」所引起的心肌缺血症狀，那麼，應該去心血管外科找專科醫生評估是否需要採取外科手術的方法來治療「心肌橋」。雖然，一般不建議使用心臟支架來治療"心肌橋"，但必要的時候可以透過【"心肌橋"松解術】或【冠脈搭橋手術】來進行治療。
【參考文獻】
1，冠狀動脈心肌橋診斷與治療的專家共識《中國研究型醫院》2022年10月第9卷第5期
2，高血壓合理用藥指引（第2版） 《中國醫學前沿雜誌（電子版）》 2017年第9卷第7期
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